Data  _________________________

							Al Sig. Sindaco del Comune di 
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OGGETTO:	Verifica motivi di ineleggibilità e incompatibilità ad assumere la carica di Consigliere Comunale.

Io sottoscritt___  _________________________________________________________________________,
nat___ a ____________________________________________________ il __________________________
e residente a _____________________________________________________________________________
in via ______________________________________________________________________ n. __________
proclamat___ elett___ alla carica di Consigliere Comunale nelle recenti consultazioni elettorali amministrative, con la presente
D I C H I A R O
che nei miei confronti non sussistono motivi di ineleggibilità o di incompatibilità di cui di cui ai decreti legislativi 18-8-2000, n. 267, 31-12-2012, n. 235 e 08-04-2013, n. 39.
Con l'occasione Le comunico in calce alla presente i dati relativi alla mia persona necessari per gli adempimenti burocratici.
Distinti saluti.

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								     Firma

Cognome e Nome: ________________________________________________________________________ nato/a a ____________________________________________________ il __________________________ Residente: ________________________________________________ Tel. __________________________ Via: _________________________________________________________________________ n. ________ Codice Fiscale: __________________________________________________________________________ Titolo di studio: __________________________________________________________________________ Professione: _____________________________________________________________________________
Mail/Pec: _______________________________________________________________________________